Syfilis, příjice

bakterie Treponema pallidum

Syfilis je celosvětově rozšířené infekční onemocnění postihující různé orgány včetně kůže, oběhového systému, muskuloskeletálního systému (svalový a kosterní aparát) a centrálního nervového systému. Patří mezi nejznámější pohlavně přenosné choroby a bez včasné diagnostiky a zaléčení může skončit smrtí.

Původce

bakterie Treponema pallidum

Původcem syfilis je spirální bakterie treponema pallidum, která proniká kůží a sliznicemi v oblasti genitálií, řitního otvoru a úst. Díky svému spirálovitému tvaru a vývrtkovitému pohybu dokáže rychle pronikat tkáněmi do lymfatických uzlin a krevního oběhu. Specifické vlastnosti umožňují treponemě unikat imunitnímu systému, který je sice schopen potlačit tvorbu některých lézí, ale neumí treponemata zcela zahubit. Proto je nutná léčba antibiotiky za současné hospitalizace.

Přenos

Syfilis se přenáší pohlavním stykem, včetně análního a orálního. Možná je také infekce plodu během těhotenství nebo kojení - tímto způsobem vzniká u dětí vrozená syfilis. V největším ohrožení jsou promiskuitní jedinci, drogově závislí, homosexuálové, lidé provozující nechráněný styk a osoby spojované s prostitucí. Proto je nesmírně důležité dodržovat preventivní opatření, kam patří především pečlivý výběr sexuálních partnerů, používání kondomů a dodržování hygienických pravidel.

Příznaky a průběh

Syfilis může být vrozená nebo získaná. Získaná syfilis se dále dělí do několika stádií, z nichž každé má svá specifika - primární, sekundární, latentní a terciární. Kterým se v současnosti již v podstatě nesetkáváme díky dostupné zdravotní péči a možnosti antibiotické léčby.

Primární stádium syfilis

První příznaky syfilis se zpravidla objeví 3 týdny po rizikovém styku, ale mohou nastoupit i dříve nebo později - až 90 dní po setkání s infikovaným člověkem.

Typickým projevem primární syfilis je vřed v místě vstupu infekce - u 90 % nakažených je to oblast genitálu, méně častý bývá výskyt kolem konečníku či v ústech. Vřed dosahuje velikosti 1mm až 2cm, má temně rudou spodinu a nejasné ohraničení, je tuhý na pohmat a při dotyku nebolí. Po zhojení po něm zůstává depigmentovaná jizva. U některých pacientů však vzhled bývá jiný, proto je třeba každou změnu vředového charakteru považovat za syfilitickou. Muži mívají vřed kdekoliv na penisu, u žen se může objevit buď na vnějším genitálu, ve vagíně nebo na děložním čípku, kde ho lze odhalit jen gynekologickým vyšetřením. Jeden až dva týdny po utvoření vředu dochází také k otoku spádových lymfatických uzlin (nejčastěji tříselných). Vřed se během několika týdnů sám zhojí, ať už proběhne léčba nebo ne.

Bez nasazení vhodné léčby se nemoc posouvá do sekundárního stádia.

Sekundární stádium syfilis

Projevy sekundárního stádia se začínají rozvíjet 4-10 týdnů po výskytu vředu. Nejtypičtějším projevem je vyrážka rozesetá po celém těle včetně dlaní a plosek nohou, je tvořená drobnými červenohnědými puchýřky, které jsou vysoce nakažlivé (ilustrační foto najdete v galerii).

Charakteristickým znakem jsou také tzv. condylomata lata vyskytující se ve vlhkých a teplých místech, jako je např. oblast třísel, genitálií nebo podpaží. Jedná se o vystouplé puchýře pokryté bělošedým páchnoucím povlakem, které jsou taktéž infekční (ilustrační foto v galerii). Podobné bílé povlaky můžeme objevit i na sliznici úst či genitálu.

Dalším významným projevem je alopecie - tedy vypadávání vlasů a vousů. Ve kštici se tvoří více menších okrouhlých ložisek bez ochlupení, hovoříme o tzv. alopecia areolata.

Všechny výše zmíněné projevy jsou doprovázeny systémovými příznaky – zvýšenou teplotou, bolestí svalů, kloubů, hlavy a krku, celkovou únavou a zvětšenými mízními uzlinami. Často dochází k poklesu tělesné váhy. Již v tomto stádiu se mohou začít projevovat neurologické obtíže.

V sekundárním stádiu jsou nespecifické i specifické protilátky v krvi 100 % detekovatelné.

Latentní stádium syfilis

Pokud se nemocný neléčí, syfilis přechází v latentní formu, která může trvat od 3 až do 30 let od vzniku sekundárního stadia. Toto dlouhé období bývá bezpříznakové, ale v krvi jsou sérologicky prokazatelné protilátky. Pacient není infekční pro své okolí, pokud ale žena v latentním stádiu syfilis otěhotní, může nakazit plod. Přibližně u třetiny neléčených pacientů v tomto stádiu se rozvine terciární stádium.

Terciární stádium syfilis

Tericární stádium má několik forem, které se mohou projevovat jednotlivě nebo v kombinaci, ani jedna však není infekční. S terciární syfildou se dnes v našich zeměpisných šířkách již nesetkáváme.

Až 15 % nemocných v terciárním stádiu syfilidy nalézá na svém těle tzv. gummata. Jedná se o zánětlivá ložiska různé velikosti se žlutavou tekutinou, jež po perforaci vytéká ven, a vytváří se tak otevřené vředy. Tyto hnisavé útvary se vytváří nejen na povrchu těla, ale také na vnitřních orgánech. Nejčastějšími lokacemi jsou lebka, kosti, játra, svaly a klouby. Někdy se mohou na kůži obličeje, zad a hrudníku znovu objevit červenohnědé puchýřky charakteristické pro sekundární stádium.

Syfilis může mít také kardiovaskulární formu, jež se objevuje u 10 % pacientů a to 10-30 let po prvotní infekci. Ohroženy jsou všechny cévy a srdce, ale v největším ohrožení je aorta a koronární arterie (věnčité tepny zásobující srdeční sval). Ve stěně aorty se usazují treponemata a vyvíjí se tak zánětlivá ložiska náchylná k prasknutí. Stěna je oslabená, tvoří se aterosklerotické pláty a zánět se může rozšířit až k ústí koronárních tepen. Srdeční svalovina není dostatečně zásobena kyslíkem a pacient je v ohrožení vzniku infarktu myokardu.

Nejzávažnější formou je neurosyfilis postihující 7 % pacientů. Postihuje centrální nervovou soustavu a nastupuje poměrně plíživě 5-35 let po infekci. Rozlišujeme dva druhy:

První z nich – neurosyphilis meningovasculosa – se objevuje 5-10 let od ústupu sekundárního stadia. Jedná se o zánět mozkových obalů a cév, který zasahuje také míšní a mozkové nervy. Mezi typické projevy patří částečná obrna svalů, mravenčení a pálení kůže, někdy až úplná ztráta citlivosti. Přidávají se také úporné bolesti hlavy kvůli zvýšenému nitrolebečnímu tlaku. V pozdější fázi hrozí záchvaty mozkové mrtvice.

Druhá forma – neurosyphilis parenchymatosa – souvisí se sníženou imunitní reakcí a je spíše vzácnější komplikací, protože postihuje pouze 5 % syfilitických pacientů. Tabes dorsalis, tedy jedna z poddruhů neurosyfilis, postihuje zadní kořeny a provazce míšní a někdy také optický nerv. To se projevuje škubavou a nejistou chůzí, nekoordinovanými pohyby, poruchami čití a vymizením reflexů dolních končetin. Přidává se inkontinence, impotence, výrazně vystřelující bolesti v oblasti břicha se zažívacími obtížemi a zvracením. Komplikací může být i částečné oslepnutí a hluchota. Progrese této formy vede k paraplegii, tedy k ochrnutí poloviny těla. Nejzávažnějším stupněm syfilis je paralysis progressiva vyznačující se neurologickými a psychopatologickými příznaky způsobené přítomností virulentních treponemat. Klinicky se jedná o meningoencefalitidu, která postihuje mozkovou kůru, a to především v oblasti čelních laloků. Tato forma se vyznačuje mnohočetnými komplikacemi, mezi něž patří zvýšená dráždivost, nesoustředěnost, ztráta koordinace pohybů, poruchy paměti a spánku a celkové obtíže s vegetativním fungováním organismu. Klasickým symptomem je zvýšení citlivosti reflexů, mravenčení a štípání po těle a dočasné obrny různých nervů. Nemocný má poruchu osobnosti, přestává být kritický sám k sobě, nedbá o sebe a své okolí, zhoršují se intelektuální schopnosti. V pozdním stádiu se objevují až maniodepresivní stavy a halucinace (nemocný může vidět známé bílé myšky, různá exotická zvířata aj.), střídají se období euforie s hlubokými depresemi. Jak neurotické, tak psychotické změny mohou vyústit v demenci a v nejtěžších případech smrt.

Vrozená syfilis

Jedná se o formu syfilis postihující plod nebo novorozence, který se nakazí přenosem treponemat z organismu matky (transplacentárně nebo během porodu). Následky mohou být různé – od spontánního potratu přes předčasný porod až po narození nemocného jedince. Opět rozlišujeme více druhů, a to syphilis congenita pracox a syphilis congenita tarda. První z nich se projevuje v novorozeneckém věku a postihuje organismus hepatosplenomegalií (zvětšení jater a sleziny), kostními abnormalitami, zánětlivými ložisky v orgánech, syfilitickou vyrážkou po těle aj. Tato forma zpravidla končí smrtí do jednoho roku od narození. Syphilis congenita tarda se zpravidla objevuje od pěti let až do období adolescence a je typická vznikem tzv. Hutchinsonovy trias, kam patří hluchota, slepota způsobená zakalením rohovky a deformace kostí. Může se objevit i tabes dorsalis a progresivní paralýza známá ze třetího stadia syfilis.

Diagnostika

V diagnostice syfilis jsou v současnosti celosvětově preferována sérologická vyšetření protilátek z krve nebo mozkomíšního moku. Mohou se zkoumat protilátky specifické proti treponematům (testy TPHA, MHA-TP) nebo nespecifické (testy VDRL, RRR), u nichž ale hrozí falešná pozitivita, proto je lepší ověřit správnost vyšetření ještě specifickým testem. Syfilis testujeme 4 týdny po potencionální nákaze.

Méně častým způsobem je přímá diagnostika syfilis ze vzorku odebraného stěrem z ložiska (vřed, puchýřky, condylomata). Vzorek se zkoumá pod mikroskopem nebo se častěji provádí metoda PCR. Tyto metody postupně ustupují, protože jsou složitější na provedení než výše zmíněná sérologie, a navíc je lze provádět jen v době, kdy má pacient viditelné léze, ze kterých se dá odebrat vzorek.

Léčba

Všechny formy syfilis léčíme penicilinem, v případě alergie na penicilin se využívá tetracyklin. Penicilin je aplikován v injekční formě do svalu. Délka léčby se u jednotlivých stádií liší. Po zahájení léčby se v 75 % případů objeví tzv. Jarisch-Herxheimerova reakce, kdy endotoxin z rozpadajících se treponemat způsobí třesavku, horečku, bolesti hlavy a svalů a tachykardii. Z toho důvodu bývají pacienti při léčbě hospitalizováni, ale není to vždy pravidlem.

Syfilis je vysoce infekční onemocnění, které je vždy hlášeno hygienickému úřadu v dané oblasti. Pacient je sledován po celou dobu léčby a i po jejím dokončení dochází na krevní testy. Pokud jsou klinická i sérologická vyšetření po dvou letech od zaléčení negativní, může být pacient vyřazen z evidence.

Zdroje literatury
  • Štork, Jiří et al. Dermatovenerologie. 1. vyd. Praha: Galén, ©2008. xv, 502 s. ISBN 978-80-7262-371-6.
  • Vosmík, František et al. Dermatovenerologie. 1. vyd. Praha: Karolinum, 1999. 396 s. ISBN 80-7184-633-3.
  • GROSS, Gerd a Tyring, Stephen K. Sexually Transmitted Infections and Sexually Transmitted Diseases. Springer, 2011. ISBN 978-3-642-14662-6.